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2010年9月20日 (月)

訪問看護の「一人開業」議論再開です。あなたのご意見を!

訪問看護の一人開業について、政府は、訪問看護ステーションの人員基準(常勤換算2.5人以上)の緩和に含まれる検討案件として追加経済対策に盛り込んだことは周知の通りです。今年度中に実現可能性を検討して結論を出す。その狙いはステーションがない市町村が約3割という現状を改善して、潜在看護師の雇用を促進する狙いだとか。

もちろん、日本医師会は反対。反対理由は、

①小規模な事業所ほど経営状態が悪く、夜間の緊急対応ができない

②サービスの安定供給が難しい。

これまで届いてた考えや意見をまとめてみました。発端は「サンダル履き」でも・・でした。再び議論を続けたいと思います。今後、「集い」等、何らかの形で、議論の場を設けたいと考えております。

1.看護師としての能力を鍛え最大限に発揮すれば、「開業ナース」としてやっていける。今、看護師が独自に開業している訪問看護ステーションはどのくらいあるのか。病院・診療所に付帯した所がまだ多数ではないだろうか。傘の下ではない「一人開業」に“よし、やろう”と手を上げ、高い壁の審査を通った看護師が、地域に根ざした活動を展開してくれることは、受ける側にとって願うところであり大いに期待したいところである。

2.「開業ナース」と名乗るからには、利用する人の信用・社会的信用をどう得るか、ナース の都合でなくあくまでも利用者の都合にどう対応するのか、社会的な常識と照らし合わせて真剣に考えていかなければならない。

3.「信用」と言うと思い出すのが、親戚で個人経営している旅館。予約のお客さんがあろうとなかろうと、「あそこの旅館ならまだ(遅い時間でも)やっている、予約をしていなくても泊まらせてもらえる」という信頼を得る為に365日、お客さんの有無に関わらず開業し続ける、目に見えない努力を当たり前に継続している、それが多くの開業し商売されている方々の大前提である。その方々と肩を並べて「開業」と名乗るにはどの様な努力をし続け社会的な信用を得ていくのか、もっと議論しなければいけない。

4.「一人開業ナース論争」の本題は、服装・身だしなみの事ではなく、信用に関わる問題についてどの様に解決していけるか、手をうっていくつもりなのかという、その答えのあり方である。信用に関わる事をクリアしなければ「開業」とは言えない。

5.「一人開業」はその責任の大きさを考えると生半可な事では出来ない。

さあ、あなたはどのような意見をお持ちですか。ご意見はコメント欄へ、仮名で結構です。

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コメント

訪問看護STのない3割の市区町村の方々の中に、良くしてくれるヘルパーさんで十分だとお思いの方がいるとしても、その方は心身の状況が安定しておられる方なのではないのかな?と思ったりしています。 では、訪問看護STのない地域で働くヘルパーさん方はどう思っておられるのでしょうか?介護職だけで十分だと思っておられるのかしら? そういう地域の中でも、心身の変化の著しい方も癌などの病気で大変な状況の方もおられるでしょう。そういう方に訪問しているヘルパーの方たちは、もしかしたら大変な思いをされているのではないでしょうか。「急変時にどうしたらいいの?」「いつもと何か違ってる、、誰かに相談したい」と思われることも有るのではないでしょうか。その地域での医療機関との連携関係が良好なところでは主治医に連絡という事もされているのかもしれませんが、訪問看護STがない地域ですから、もしかしたら医療機関も少ないのではないかと思ったりします。Drに連絡するまでの状況でなくても、医療などの知識がある誰かにすぐに相談できる事が可能であれば、介護職の方々も
安心して仕事が出来るのではないでしょうか。ご高齢などでヘルパーさんを頼って暮らしている方よりも(具体的に看護サービス自体を知らない状況におかれているだけとも考えられる)、そういう地域で働いている介護職の方のほうがもっと重要な何かを感じておられるかもしれません。
 介護職に必要性が強く世に認識されるようになって久しく、病院でも施設でも在宅でも介護職の活躍できる場が増えてきました。
その中で感じる事はナースの中に介護職を大切なパートナーと感じていない人がいることです。それは大変に残念な事。「入浴介助はヘルパーにさせておけば、、」とはっきり口にする人もいます。
病気やご高齢になった方にサービスをする同じ立場の人間として互いに尊念をもち仕事がしたいものです。
医師はナースを下に見て、ナースも介護職を同じ様な見方をする、、これではマイナスの連鎖。
 ナースたちが介護職の方たちと良い関係をもち、同じ気持ちでケアをして、医師だけでなくケアを受ける方やそのご家族も感心するほどの質の高さを周知できれば、、それこそ誰からも「信用される日本のナース」と言われるのではないでしょうか。
 もし、一人で開業したとしたらそういうところも如実に評価されるのではないでしょうか。
 多少、本筋からズレてしまったかもしれませんが、過去24時間365日巡回型訪問介護サービスの仕事をヘルパーさん方と一緒になって取り組んだ経験のある者として、色々想うところが有りましたので
書き込みました。

投稿: さいたまのおばちゃん | 2010年10月 7日 (木) 19時37分

訪問看護ステーションがない地域は、もともと看護師の活用の仕方がわかっていない地域なのだと思います。もしかしたら利用者さんの要望すらないかもしれないと思えます。きっとヘルパーさんで十分な支援体制がとれているのではないでしょうか?そのような地域は、このホームページで言われているような「看護師に対する信用問題」とは無縁の世界で生活が成り立っている様な気がします。そうさせてしまったのは他ならない看護師の責任でもあると思いますが、きっと、その様な地域の方々はそこまで看護師に責任を求めてもいないと思います。看護師が看護サービスによってそれを利用する人々にどの様なメリットがあるのかを知ってもらう為の活動がなかった様な気もします。看護は病院の中だけのもの、看護は医師の指示がないとなにもできない、といった、とても狭い範囲で看護を認識させてしまったのかもしれないと思います。在宅療養される方の中にはヘルパーさんに支えてもらえば十分という認識の利用者さんもいるのは事実ですし、ヘルパーさんがこれだけ良くしてくれるその上に何を看護師にお願いすればよいのだろうか?と戸惑う利用者さんもいるのかもしれないと思います。介護報酬は看護師は高いのでヘルパーさんで十分というお宅は結構ありますし…ですので、看護師の信用問題と大きく掲げなくても、地域住民の方々がどの様に看護師を認識して、看護師の利用価値を認め、そして看護サービスを求めているのか、その実態のようなものも把握しないと、看護師だけが息巻いてもどうなのかな?と思うところはあります。もちろん、看護サービスを一度でも受けてその必要性を十分理解し、看護に対する信頼を持っている方もいる事は存じているつもりではありますが、地域住民・利用者になる人々が何を求めているのか知りたいところですし、看護師はその方々にどの様なアピールができるのか、これからが勝負なのだと思ったりしています。

投稿: A.K | 2010年9月24日 (金) 10時04分

今日、とあるSTの管理者と「訪問看護師の一人開業」について話す機会がありました。その方曰く「訪問看護ステーションがない所って、そもそも看護師もいなければ医師もいない様な過疎も過疎の地域なんじゃないの?高齢者が多くてヘルパーも60歳以上の方が頑張っているような所じゃないかしら?単純に訪問看護ステーションがない地域の潜在看護師の雇用確保なんて…そもそも看護師がいない地域だと無理かと思う。現場の実情を知らないんじゃないの?」とおっしゃいました。なるほど。そういう見方もあるのだと改めて思いました。そして「訪問看護師が開業するって事はマイナースって事よね。地域格差はともかく、利用者と相思相愛だと上手くいくかも。小規模で年収を気にしなければ実現できるんじゃない?でも、質の担保って所はどうかしら…ピンきりだと思うけどそれこそ密室だし、看護を受ける側は素人だからこんなものかと精神的に満足したらOKになってある意味怖いけど…」と話していました。3割の市区町村にステーションがないとの事ですが、現実的に財政難の市区町村や高齢者ばかりでいずれ合併しなければ行政としてやっていけない地域では、介護報酬の支払いとの関係上、様々な困難があるように思われました。その辺りの地域の現状や財政状況についても情報を得なければ、そう簡単に潜在看護師の雇用促進という話には発展しないと思ったりしています。「信用」という話題から大きくそれてしまいましたが、上記の事も一つの話題としてコメントさせて頂きました。

投稿: オーロラ | 2010年9月23日 (木) 22時49分

日本医師会の反対理由にある①小規模な事業所ほど経営状態が悪く、夜間の緊急対応ができない、との意見については違和感を感じます。医師が開業した場合おそらく何千万の年収が見込めるのでしょう。医師の場合は患者との契約発生でも報酬が入る仕組みになっているので、よっぽどの事がない限りは経営難に追い込まれる事はないのだと思います。勤務医が開業医になる流れをみればそのうまみは確かなものだと想像に難くありません。その様な医師からみれば、たかが看護師の開業など診療報酬体系上実働収入だけでやっていける訳が無い、という様な事なのだと思います。看護師が一人で開業して、安定した報酬が得られる仕組みには鼻からなっていないのですから、大人数で訪問件数を上げるしかないじゃないですか。…それを、看護師がわかっていないかの様な意見には何だか馬鹿にされた様な気がします。また、救急対応ができないとの意見についても、元々開業されている医師達もそこをクリアしようとご自身の生活の安定を図りながら自己の能力の限界を見極めながら試行錯誤を繰り返し工夫され、そして今があるのではないでしょうか。夜間の救急対応ができない(だろう)という理由で、専門職である看護師が、自己の生活の安定と自己の能力の限界を見極めながら試行錯誤をしてサービスを提供するという機会が与えられないというのは非常に残念です。ですが、この様に強気な意見を申し上げても、ハタと考えてしまうのは同じ看護職の意見として皆はどう思っているのか、という所です。医師の反対意見を押しのける強い看護師が一人開業できる場合もあるでしょうが、そこまで責任を負いたくないと、開業にこだわらずにソフトに訪問看護をしたい看護師もいるのではないかと思うのですが。そのあたりの看護師たちの本音が聞きたいものです。

投稿: RIKA | 2010年9月23日 (木) 21時35分

一人開業における「信用」については、今の私の頭では整理して考えをまとめる事が出来ません。が、医師会の反対理由に対して、あくまでも「私見」として思うところを書いてみたいと思います。
①小規模な事業所ほど経営状態が悪く、夜間の緊急対応ができない
小規模な事業所といえば真っ先に思いつくのはナースが訪問看護ステーションを開設している所。
心あり想いあり願いがあって「いい仕事」をしたいとSTを立ち上げたものの、制度上大変な事務作業量がある、関係機関との連絡業務がある(必要な事ですが)、人員数の関係で管理業務を含め余りある雑多な業務をしながらスタッフの一人として、一日5件位(それ以上の件数のところもあるでしょう)の実際の訪問看護業務をしなければならない。その上に「緊急電話対応」がある。
挙句、「いい看護」がしたくてST立ち上げたのに心身ともに疲れ果ててバーンアウトしてしまう。

それでは他の民間企業が出資して介護保険事業に参入している場合。資金面の確保はあるでしょうが、それぞれの企業の考え方もさまざまです。
企業の場合、その多くが「売り上げ」「訪問総数のアップ」ということに注視しがちです。
しかし、ケアの現場において「数字」では現せない事があり、それがまた「ケアの本質」にかかわるような時や場面が沢山あります。究極、そういう時や場においてはナースがただ一人、自ら看護理念と向き合っての葛藤だけでなく、本体の企業がその事に不理解なであることへの葛藤も生じます。「何のために訪問看護しているんだろうか、、」と疲弊してしまいます。
そういうことも訪問看護職への求職率の悪さの要因になっているように思います。(あくまでも個人的見解ですが)

② サービスの安定供給が難しい
「安定供給」の壁は幾つもあります。①で書きましたことに加え、看護職数の不足もおおきな要因ですが、他にも沢山あるでしょう。
ですが、ナース1人での開業を認めれば「潜在看護師の雇用が促進」でき、ひいてはSTの無い3割の市町村へのサービス提供が改善されるとは、いかにも安直な考え方ではないでしょうか。  (あくまでも私個人の考えるところですよ。。)

何故に潜在看護師が現場復帰しないのか、訪問看護の現場でナース達が何に苦悩しているのか。そういうことに深く注視して国は考えているのか、医師達は何を支援してくれるのでしょうか?
そこのところがちっとも感じられない。そう思うのは私だけでしょうか。
ちょっと本題から外れているかもしれませんが、医師会の反対理由を読みながら色々と思うところがありまして、、、。
「開業ナース」の信用も大変に重要と思います。
が、「日本のナース」全体への信用信頼も心にとめて置かねば、と思います。すみません、とりとめもなくて。

投稿: さいたまのおばちゃん | 2010年9月23日 (木) 09時20分

昨日、来所相談に同席する機会を頂いた。
日本で初の開業ナース会社で20数年前、75番目に会員となられた方のお嫁さんで、医療機材をつけての在宅療養なんて考えられない時代に胆汁を外に流すチューブに絡んだ処置をはじめ義母のお世話を一手に引き受けていた方だった。
「あの頃は自分も若くて元気だったから・・・」は72歳になり、80代後半の主人の退院に向けての体制作りの相談だった。顔色が悪くなり、急に発熱、痙攣、意識がおかしくなって救急車で運ばれ、原因わからず点滴のみで「今夜はお帰りください」と。不安な夜を過ごしたがまた容態が変化し病院が開くのを待って受診、即入院。だが10日過ぎると退院を迫られ転院、そして診断書には1~2ヶ月の加療とあるが1カ月も経っていない今、退院を促されているとのこと。
巷で聞く医療の現状そのものが語られ、わが身にも何時降りかかるか、と人ごとではなく伺ったのである。
最初の挨拶、「懐かしい~。お変わりないですね、20年も経っているのに・・」髪は白髪になっても、心の通じ合いは昔のまま。
青いパステルカラーの封筒を取り出し、「確か頂いたご案内をしまってあるはずと探してお電話しました。出てくれたナースが訪問してくださったNさんで、『覚えてますよ』と言ってくださり、緊張が一気に解けました。」封筒の表には自筆で「保存」との文字が。
素晴らしい介護・看護で療養者を最期まで支えたご家族たち。今、そのご自身が、連れ合いがその支えの必要に直面している。“いつか行く道”に辿りついている。
しかし、社会、家族環境も20年の月日で大きく変わり、在宅療養にも介護保険、医療保険が整備されてきた。相談に適切に応えるナース、アドバイスを受け気持ちも軽くなっていく相談者。「矍鑠とした明治生まれの義母でしたが、看護師さんが来てくださって色々教えていただき、心強く安心できました。今またこうやってお話して、不安ばかりでしたが、主人の在宅療養を前向きに進められます。」
信用し、信頼できた開業ナースの存在があったからこその20数年後の今であろう。
今日、民主党代表候補の演説を聞く中で、“国民の信頼”が耳についた。最近政治家がよくいう「信頼」とは?言うまでもなく“信じて頼ること”である。
一人開業論争では「信用」という言葉が飛び交っている。
広辞苑(初版)では①信じて任用すること②信じて疑わぬこと、確かだと信ずること③人望あること④当事者の一方の現在の行為から考えて将来において必ず義務を履行するだろうと推測しこれを信認すること、とある。
社会的信用を得るには、現在の行為すなわち「看護」が信認に値するかによるのではないだろうか。
「介護ではない、看護って素晴らしいですね」という言葉をいただけますか。
                                   Y.I
                               

投稿: Y.I | 2010年6月 4日 (金) 20時00分

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