日本在宅看護システム／在宅看護研究センター付属訪問看護ステーション

Vol.96 2018.3.17 　赤ひげ

　この数年間、ＴＶ放送はニュース以外余り見ない。興味ある番組は録画しておき観たいときに観る。

　その代わり、ＤＶＤは沢山所蔵している。シリーズ物として、アガサクリスーの「探偵ポアロ」（６０巻余）、ピーターホーク主演の「刑事コロンボ」（６０巻余）、コナンドイルの「シャーロックホームズ」（３０巻余）、他に、ヘミングエイの「誰がために鐘はなる」、イングリッド・バーグマン主演の「カサブランカ」、オードリーヘップバーン主演の「ローマの休日」、アランラッド主演の「シエーン」、ショーンコネリー主演の「ジームズボンド」シリーズ等々、切りがない。時間があれば、何度も同じものを見ている。そのたびに新たな発見がある。

１ヶ月前より、黒沢　明監督の映画の「ＤＶＤ」が発売開始となった。早速、購入手続きをとった。先日、３巻目が届いた。かの有名な三船敏郎主演の「赤ひげ」である。確か昭和４０年頃の映画であったと思う。

長崎で修練して江戸の小石川療養所に配属された「近代医学」を学んできた若き医師が、「赤ひげ」流の施療に反抗していたが次第に“医のこころ“を学び、「こころ」の医者になっていくという山本周五郎の名画である。

時代と共に、医師に求められることは異なるが、どんな時代になっても変わらぬは、「赤ひげ」流の「医のこころ」であると思っている。

「赤ひげ」は、現在、地域医療に貢献した医師に日本医師会が授与する「赤ひげ」大賞の名称にもなっている。技術的に発展し続ける医療界で活躍する医師に求められる「医師」にも、「赤ひげ」流“医のこころ”が必要と思っている。

小生は「赤ひげ」は、「良医」ではない、「名医」でもない、「善い医者」のことを指していると思っている。

先日、医師の友人に「赤ひげ」の事を話したら、「もし手術をすることになったら『善いこころ』より『技術が優れている』方が良いね。」と言われた。拡大鏡を用い、髪の毛より細い糸で縫合するには、それなりの技術がいることは承知している。「ロボット」手術の成績が良い疾患もあるので理解はできる。

小生には、現在は逆立ちしても手術をすることが無いので、「赤ひげ」流の“医のこころ“が「善い医師」にとって必要ということを強調しているのかもしれない。

以前、「証拠ある医療（ＥＢＭ）」に関する「コラム（Ｖｏｌ：１６）」を掲載させていただいたが、もう「赤ひげ」は不要と明記した医事評論者がいた。それも理解できるが、なにか釈然としない。

　現在、予防医学に従事しているが、小生の目標は医療機関の“パイ”を小さくすることを目標としている。（続）

有料のケースの訪問も始まります。実は、このような形での有料の訪問、私は初めてです。

医療処置だけであるならば、医療保険での訪問をすすめようと思いましたが、安心できる体制を確実に保証しつつ、退院後の体制は決めずにご本人と一緒に組み立てていく。

まさに有料訪問のダイナミックさかなーと思ってます。

必要あらば、長時間付き添い滞在にしたり外出付き添いしたり、実家への帰郷も考えたり。それは、まさに有料ならではかなと。来週から件数も多く、スケジュールの動きが大きくなってきます。まだ、有料の方の訪問に入れる方募集しております、どうぞよろしくお願い致します(^^)/　かわぐち

Vol.95 2018.3.3 　命のトリアージ

今日も、近くのスタバで、抹茶フラペチーノを楽しみながらコラムを書いている。資料を調べているうちに気が重くなってきた。本日は、“重い重い”話となる。

　１月下旬、「新型生前前診断（NIPT）　本格実施」　“対象施設拡大と　指針の見直しへ”、という記事が新聞の一面のトップに掲載されていた。妊婦の血液から胎児の病気の可能性を調べるNIPTを巡り、日本産婦人科学会が、倫理面で臨床研究に限定したのを見直し本格実施に踏み切る方針を固めたという。胎児の中絶に繋がるため「命の選別」との批判も根強いが、高齢者妊娠の増加で高いニーズに応える必要があるとして受診できる施設を大幅に増やすという報道がなされた。日本医学会がNIPT実施できる施設認定を行っている。現在は８９施設が認可されているが、認可施設を６００施設程度まで拡大する事を検討中という。昨年、日本では９月まで５万人余が検査を受けたという（新聞報道）。　

INPTは、妊婦の血液中の微量な胎児のDNA分析し、染色体数異常の可能性の有無を調べる検査である。確定診断は羊水検査であるが、NIPTは容易にしかも母体に及ぼす危険もないので、NIPTが広がっているという。実施できるのは日本医学会の「認定施設」のみに限定されている。現在、検査を受けることができる妊婦は、３５歳以上、過去に染色異常（２１、１８、１３トリソミー）の分娩経験のあるもの、胎児が超音波検査、母体血清マイカー検査で、染色体異常の可能性の上昇を指摘されているもの、両親がロバートソン転座（１３、１４、１５、２１、２２番の染色体異常）があるものされている。

１３トリソミーとは、１３番目の染色体が１対（２本）でなくもう一本、余計にあることをいう。胎児は、染色体異常で色々な健康障害を持つ。

現在、指針に定められた年齢に関係なく、また、２１トリソミー（ダウン症）、１８トリソミー（エドワーズ症候群）、１３トリソミ―（パトウ症候群）以外の染色体検査をする施設もあるという。また、無認可施設も登場してきているという。NIPTは、２０１１年、米国で開発されたが、詳細は他に譲る。英国では２００４年以降、は全妊婦が何らかの出生前検査を受けるよう求められているという。

小生が、医学進学過程を終了し医学部の基礎講義に「衛生学」があった。衛生学の講義は、大変、勉強になった。デトロイトの大気汚染〈エアーポリューション〉、ハンスセリエのストレス学説など今日的問題になっている学問的基礎知識を、聴講できた。

その一つに、優生学的問題に関する講義があった。宗旨として自然妊娠のみ許しているクエーカー教徒の実態調査で、排卵から受精までの期間が長いほど染色体異常の胎児ができることが判明したという。多くは死産であるが、２１トリソミー（ダウン症候群）の胎児は出生するという。２１トリソミ―の人達は、争う事はなく何時も穏やかで人なつこく、この世の全ての人が彼ら彼女らのようになれば、世界から争いがなくなるというものであったと記憶している。現実には、種々な問題を抱え日々を送らざるを得ない。

全世界の妊婦に、何らかの生前検査を受けさせることが当たり前になってきているようであるが、生存可能な染色体異常胎児と判明した場合でも、何らかの処置をとることになることは必死である。日本では、胎児が染色体異常あると判明した場合、９７％の妊婦が処置をとっているようである。第２次大戦でドイツが行ったホロコーストと同じことが日常的になりつつある。

　小生は、妊婦の生前検査の是非に対し答えを持っていないが、医学が進むほど倫理的な問題が生じてくることを言いたかった。（完）